Sempre que a mulher me procura para o uso de contraceptivo hormonal penso em identificar o motivo pelo qual ela o deseja. Poderá ser apenas para fins de anticoncepção ou associado a benefícios secundários (TPM, cólica, melhorar a pele, diminuição ou regularização do fluxo menstrual).  

Métodos contraceptivos:

  1. Métodos de barreira – diafragma e camisinha (condom) são métodos mecânicos que impedem a gravidez e as ISTs (infecções sexualmente transmissíveis). SEMPRE oriento as pacientes, independentemente de elas estarem usando outro método contraceptivo, elas PRECISAM associar o método de barreira para proteção contra ISTs .
  2. Diu não hormonal – Cobre, Prata – propiciam um tipo de inflamação no endométrio que causa dificuldade de migração dos espermatozoides, fecundação e nidação. Além disso o cobre danifica a motilidade dos espermatozoides
  3. Métodos Homonais:
  •           Progestagênios isolados ou associados ao estrogênio

Para que exista ovulação a progesterona tem que estar baixa e ocorrer o pico do LH. Os contraceptivos hormonais anovulatórios conseguem inibir o pico de LH pela progesterona presente na sua composição. Já o estrogênio presente no contraceptivo serve para dar uma estabilidade endometrial e promover um padrão de sangramento adequado.

Existem métodos hormonais que NÂO impedem completamente a ovulação, tais como, as minipílulas, que inibem em 50/60% a ovulação e são indicadas apenas nas mulheres com amamentação exclusiva.

  • Diu medicamentoso (apenas com progesterona) – Mirena® e Kyleena® (novo diu com menos hormônio que o Mirena®) – eles promovem espessamento do muco cervical, atrofia endometrial e ainda diminuição da mobilidade das tubas uterinas e NÃO são métodos anovulatórios. Esses são os métodos MAIS eficazes de todos e tem duração de 5 anos, juntamente com o implante subcutâneo no braço a base de progesterona isolada com duração de 3 anos (Implanon®)

 

Além da contracepção temos que avaliar no método escolhido as ações androgênicas ou antiandrogênicas ou antimineralocorticoide (menor retenção hídrica). O hormônio responsável pela ação antiandrogênica na pílula é o ESTROGÊNIO sendo o mais importante as compostas de etinilestradiol (aumenta 400% o SHBG causando diminuição de testosterona livre, o que pode em algumas mulheres piorar a libido). Conhecer o tipo de progesterona na composição da pílula a ser prescrita também é importante. Na ordem decrescente de ação antiandrogênica temos a CIPROTERONA, DIENOGESTE, DROSPIRENONA E CLORMADINONA. Além disso temos progesteronas SEM ação antiandrogênica DESOGESTREL, GESTODENO, LEVONOGESTREL E ETONOGESTREL. E por fim classificamos as progesteronas sem ação mineralocorticoide DROSPIRENONA E GESTODENO

 

Para prescrever um contraceptivo devemos fazer uma BOA anamnese e exame físico. Dentre os pontos importante a serem avaliados:

  1. Tabagismo
  2. Cefaléia e sua caracteristica
  3. Hipertensão
  4. Diabetes
  5. Uso de medicamentos
  6. Trombose pessoal ou histórico familiar ou trombofilia ou Síndrome Antifosfolípide
  7. Idade
  8. Peso
  9. Existência de malformações uterinos
  10. Preferência de via

O racional da escolha do método baseado na clínica da paciente se faz segundo os critérios de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde

  • A obesidade não contraindica por si só nenhum método, porém temos que avaliar as comorbidades que a obesidade pode trazer
  • Evitar métodos hormonais combinados em pacientes hipertensas.
  • Necessitamos de uma cavidade sem tumor para a inserção de Diu

 

Quando podemos iniciar os métodos?

Desde que tenhamos certeza de que a paciente NÃO esteja grávida, isto é, abstinência sexual desde a última menstruação até a consulta.

  • Pílula, anel vaginal, adesivo até o quito dia do ciclo
  • Implante e DIU medicamentoso até sétimo dia do ciclo

Após introdução do método usar preservativo por 7 dias

Melhores opções

  • LARC (contraceptivos de longa duração reversíveis) 3 anos ou mais, não depende do usuário, mais eficazes dos que os métodos de curta duração (pílula, anel e adesivos ou injeção. Por isso melhor para as que desejam somente anticoncepção. São eles Implanon®, Mirena® e Kyleena®.
  • Cobre pode aumentar fluxo menstrual em 55% e cólica nos primeiros meses, porém é isento de hormônios e excelente opção para quem não pode com os hormônios!!
  • Diu Mirena® e Kyleena® em até 6 meses 50% das usuárias param de menstruar e aos 12 meses 80 a 90 % reduzem muito o fluxo – indicado para as mulheres que tem fluxo excessivo e prolongado
  • Implanon® usado na parte medial do braço, pode promover irregularidade menstrual nos primeiros meses de uso, como o sangramento infrequente e 17 a 23% param de menstruar. Excelente para as adolescentes que são muito esquecidas.

Dicas importantes!!

Pílula devem ser tomadas todos os dias no mesmo horário e se deseja fluxo regular usar combinado (estrogênio + progesterona)

Contraceptivo e acne

Na acne temos que combater o hiperandrogenismo. Quando utilizamos o contraceptivo anovulatório, inibimos o LH que estimula a produção androgênica. Além disso, o uso do contraceptivo hormonal oral combinado a base de etinilestradiol conseguimos alto nível de SHBG e ainda o uso de progesterona antiandrogênica que vai atuar no bloqueio da enzima 5 alpha redutase e nos receptores de testosterona. As pílulas mais antiandrogênicas são mais trombogênicas

Mirena® = Piora da acne pois a levonorgestrel, componente do diu não é uma progesterona antiandrogênica e muitas vezes associamos o uso de espironolactona 100 a 200 por até 6 meses

Contraceptivo e volume menstrual

Método hormonal reduz fluxo!! = mirena reduz até 90%

Contraceptivo e TPM

A culpa da TPM é a queda hormonal, portanto a pausa da pílula. Para reduzir a TPM usamos pílula contínua ou com pausa reduzida. Progestagênios Isolados podem ser usados, mas não Mirena® pois não previne ovulação!

Contra indicação

  • Hipertensão – usar combinado (E+P) não é o melhor. Aumenta risco de AVC e IAM
  • Enxaqueca com aura = contraindicação ao estrogênio pois aumenta risco para avc em até 35 x -utilizar diu de cobre ou progesterona isolada
  • Enxaqueca sem áurea = estrogênio pode até 35 anos e após os 35 anos só progesterona
  • Idade maior ou igual 35 anos com tabagismo não usar estrogênio
  • Lúpus com Síndrome Antifosfolípide ou trombofilia conhecida não usar estrogênio
  • DM não usar estrogênio em vasculopatias ou + 20 anos de doença.

 

O texto tem como fonte os manuais da FEBRASGO (Federação Brasileira em Ginecologia e Obstetrícia)

 

Dra. Rita Dardes
@ritadardes