Olá! É com imenso prazer que começo neste mês de julho minha coluna neste site super especial Trendy 4U.

A minha filosofia como médica ginecologista vai de encontro com o pensamento destas três mulheres fantásticas que é ofertar informação de qualidade para a mulher.

Gostaria de me apresentar sou Ginecologista/Obstetra e Mastologista, Professora Universitária (Professora Adjunta da Escola Paulista de Medicina – Unifesp) e tenho consultório privado. Sou simplesmente apaixonada pela minha profissão e por isso acredito passar bem o recado para vocês mulheres.

Vamos abordar um tópico por mês e desta vez vou iniciar com algo muito corriqueiro na ginecologia em nossos consultórios que é a Síndrome dos Ovários Policísticos.

Ahh!! Todo artigo que escrevo se baseia nas Diretrizes da FEBRASGO e nunca no achismo. Prezo por medicina baseada em evidências. 

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

É a endocripopatia mais comum na mulher na idade reprodutiva, contabilizando por até 15% da população a depender do critério diagnóstico utilizado. Normalmente utilizamos o critério de Rotterdan que classifica uma mulher com SOP, sendo SEMPRE um diagnóstico de exclusão de outras causas de hipeandrogenismo: apresentar 2 entre 3 aspectos = 1. ciclos anovulatórios, 2. hiperandrogenismo clínico ou laboratorial (aumento de androgênios) e/ou 3. ovários micropolicisticos ao ultrassom.

Os ciclos anovulatórios se manifestam como irregularidade menstrual, sendo que a mulher menstrua a cada 90 dias (ciclos espaçados) e podem ser subférteis pois em geral ovulam apenas algumas vezes no ano. O hiperandrogenismo pode ser clínico como hirsutismo (aumento de pilificação), acne ou laboratorial com aumento de testosterona total no sangue. Além disso, a mulher pode ter 1 ou 2 ovários aumentados e com vários folículos (>20) entre 2- 9 mm de tamanho.

O grande problema da SOP é o aumento do risco cardiovascular e diabetes, além da aparência física das mulheres hirsutas, gerando repercussão psicológica negativa e uma provável subinfertilidade (mulher sem SOP pode ovular 12 a 13 x no ano e a mulher com SOP 6 a 7 x).

Vamos falar um pouquinho sobre a fisiopatologia da SOP: é um problema multifatorial e com diferentes fenótipos que envolvem fatores genéticos, hormonais e metabólicos decorrentes do hiperandrogenismo. A mulher fica com muita estrona devido a conversão periférica pela aromatase que estimula mais LH do que FSH na hipófise anterior. O LH aumentado estimula as células da teca ovariana a produzir testosterona e androstenediona, e mais frequentemente, as mulheres com SOP apresentam resistência insulínica na musculatura estriada e tecido adiposo, mesmo sem obesidade. Esta resistência insulínica atua de maneira sinérgica aumentando a sensibilidade dos receptores LH e reduzindo o SHBG (proteína carreadora dos androgênios). O receptor de LH ativo aumenta a produção de androgênios que se encontram livres (ativos) por redução do SHBG. As células da granulosa ovariana que estão quietas devido a baixa produção de FSH e com a ação da aromatase reduzida nesta região há pouca conversão para estradiol. Tudo isso gera um microambiente ovariano androgênico que perpetua a formação de folículos pequenos.

A estrona alta na circulação estimula o endométrio aumentando o risco de câncer de endométrio, mas não é capaz estimular a ovulação (diferente do estradiol), além disse a estrona não é capaz de aumentar o SHBG, e portanto temos mais androgênios livres que causa  aumento acne, pelos e risco cardiovascular.

O diagnóstico da SOP deve ser feito sempre mediante a exclusão de outras causas de hiperandrogenismo e baseado no critério mais utilizado que é Rotterdan. A mulher tem que apresentar 2 das 3 características (Anovulação, hiperandrogenismo e ovários policísticos).

Em geral a mulher chega com queixa de irregularidade menstrual causado pela anovulação crônica (ausência de menstruação por 90 dias ou menos 9 ciclos ao ano), quadro de hiperandrogenismo que se manifesta por hirsutismo, pele oleosa e queda de cabelos. Adicionalmente a paciente apresenta maior número de folículos (20), policístico ao ultrassom pélvico ou transvaginal ou um ovário com volume aumentado.

Outro fator metabólico importante inerente a Síndrome é a resistência insulínica que promove efeito na teca ovariana de forma sinérgica para fonte androgênica pois a insulina estimula os receptores de LH na teca ovariana. O sinal clínico que demonstra a resistência insulínica é acantose nigricans (escurecimento na pele nas regiões de dobras).

Toda vez que estamos diante deste quadro temos que fazer o diagnóstico de exclusão com:

-Hipotireoidismo que aumenta TRH e aumenta PRL, que causa amenorreia (solicitar TSH e PRL)

-Hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia: na região sul do Brasil temos 7% da população com este quadro (solicitar 17OH progesterona)

-Tumores produtores de androgênios; em geral cursam com virilização (solicitar testosterona sérica e exames de imagem para tumores ovarianos ou de suprarrenal)

O tratamento deve ser individualizado a depender dos diferentes quadros. Por exemplo, uma jovem nuligesta, obesa, com irregularidade menstrual e hiperandrogenismo devemos estimular: mudança de estilo de vida com perda 5 a 10 % de peso. Essa perda de peso trará benefícios endócrinos diminuindo testosterona, aumentando SHBG e normaliza a menstruação, além disso melhora resposta indutora de ovulação.

Caso a mulher NÂO tenha desejo reprodutivo o contraceptivo hormonal combinado é a droga de eleição pois trabalha bem no quadro de hiperandrogenismo e da irregularidade menstrual. De forma geral o efeito mais antiandrogênico das pílulas é devido o etinilestradiol e não do tipo de progestagênios. Devemos sempre seguir os critérios de elegibilidade da OMS para prescrever uma pílula. Concomitantemente, as mulheres podem receber agentes sensibilizadores da insulina para o manejo das alterações metabólicas, em especial a resistência insulínica (metformina).

As mulheres COM desejo reprodutivo e inférteis = indutores de  ovulação letrozol e o clomifeno  – primeira linha e segunda linha seriam as gonadotrofinas.

No caso do hirsutismo utiliza se pílula associado a droga antiandrogenica, sendo a mais utilizada a espironolactona e em casos mais graves ciproterona, ou finasterida ou flutamida.

Espero ter esclarecido um pouquinho sobre o SOP!!

A mensagem a ser deixada é caso você se identifique com esses critérios de SOP procure o ginecologista e independentemente do tratamento farmacológico TODA a mulher com SOP terá benefício no quadro clínico com perda de peso, atividade física, isto é, mudança de estilo de vida.

 

Dra. Rita Dardes
@ritadardes